1 临床常见的耐药菌

  1.1  革兰阳性菌  主要包括葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等。

    1.1.1  葡萄球菌  1961年英国首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA),近年来MRSA的检出率逐渐升高。MRSA具有多重耐药性，对青霉素类、头孢菌素类、氯霉素、林可霉素、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类及喹喏酮类均不敏感，万古霉素目前仍是治疗MRSA最重要的药物。国内报告，MRSA分离率高达63.85%，除对万古霉素敏感外，对其余抗生素的耐药率均高达60%以上^［1］。1997年日本报道了一株对万古霉素敏感性降低、最低抑菌浓度(MIC)=8mg/L的MRSA(VISA)^［2］，随后美国、法国、韩国、南非均有VISA报告^［3］；2002年美国疾病预防和控制中心报道了第1株对万古霉素高水平耐药(MIC≥32mg/L)的金黄色葡萄球菌(VRSA)，表明金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药的问题已成为世界性的问题。

    1.1.2  肺炎链球菌  1967年澳大利亚Hansman等首次报道了耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），随后PRSP占肺炎链球菌分离比例越来越高，PRSP具有多重耐药性，除对青霉素耐药外，对阿奇霉素、红霉素、四环素等多种抗生素均耐药，但对阿莫西林、氯霉素的敏感性较高。

    1.1.3  肠球菌  肠球菌的感染以粪肠球菌和屎肠球菌为主。肠球菌的耐药性由20世纪70年代的对氨基糖苷类，如链霉素、庆大霉素等的耐药,发展至20世纪80年代对糖肽类，如万古霉素和替考拉宁等的耐药。到20世纪90年代出现多重耐药。耐万古霉素的肠球菌(VRE)自1987年首次报道以来，已成为重要的医院感染致病菌。

  1.2  革兰阴性菌  主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性菌、产头孢菌素酶（AmpC酶）菌株、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属、非结核分枝杆菌等。

    1.2.1  产ESBLs的革兰阴性菌  1983年德国首先发现产ESBLs菌。ESBLs主要由质粒介导，能水解青霉素、头孢菌素及单酰胺类抗生素。ESBLs菌耐药的主要原因是耐药质粒的散播，常见的有肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷白杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌等。

    1.2.2  产AmpC酶菌株  AmpC酶由染色体或质粒编码，不被酶抑制剂抑制，主要见于肠杆菌属、铜绿假单胞菌、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属中。近年研究显示，AmpC酶也可由质粒介导。AmpC与ESBLs同位于一个质粒时，被称为超广谱β-内酰胺酶(SSBLs)，这种情况预示着高传播、难治疗和多重耐药。携带这种质粒的菌株将对所有β-内酰胺类都耐药，但碳氢酶烯类仍然有效。对1～3代头孢类耐药, 且多为多重耐药, 对第四代头孢菌素敏感。

    1.2.3  铜绿假单胞菌  铜绿假单胞菌属假单胞菌属，广泛分布于自然界、正常人皮肤、肠道、呼吸道、医院病房及医疗器械等，为临床常见的条件致病菌之一。铜绿假单胞菌感染可发生在人体任何部位和组织，对多种药物天然耐药，也易在使用抗生素后产生获得性耐药。它对氧氟沙星、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮等多种药物耐药，甚至多重耐药，对亚胺培南-西拉司丁、头孢他啶、阿米卡星、头孢哌酮+舒巴坦、环丙沙星较敏感。氟喹诺酮类广谱、高效抗菌药物，为临床治疗提供了新的选择。

    1.2.4  嗜麦芽窄食单胞菌  是一种重要的条件致病菌，主要在老年患者或免疫功能低下及长期使用广谱抗生素的患者中分离出来。常呈多种耐药，该菌对临床所用大多抗菌药物, 包括亚胺培南-西拉司丁、头孢菌素类等耐药,对复方新诺明、头孢他啶、替卡西林+克拉维酸敏感。

    1.2.5  不动杆菌  属不动杆菌属医院感染相关的危险因素包括住院时间长、手术、外伤、既往感染病史、该菌在粪便中繁殖、广谱抗菌药物治疗、胃肠外营养、留置中心静脉导管或导尿管、入住烧伤中心或ICU和机械通气等。细菌已成为ICU病房感染的首要致病菌,以鲍曼不动杆菌最常见，该菌对头孢菌素类、氨基糖苷类及环丙沙星普遍耐药,而对碳青霉烯类、舒巴坦与β-内酰胺类耐药程度较低。

2  细菌耐药的机制

  2.1  生化机制

    2.1.1  产生灭活酶或钝化酶，破坏抗生素的结构  许多耐药菌可以产生钝化酶或灭活酶，通过修饰或水解作用破坏抗生素而导致耐药。常见的灭活酶或钝化酶如下。

    2.1.1.1  β-内酰胺酶可作用于青霉素和头孢菌素类抗生素，通过水解和非水解方式破坏β-内酰胺环，使抗生素失活。多数临床常见致病菌可产生β-内酰胺酶，由革兰阳性菌产生的β-内酰胺酶以葡萄球菌属产生的青霉素酶最重要。

    2.1.1.2  氨基糖苷类抗菌药物钝化酶作用机制为修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必需的基团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低。这些钝化酶包括氨基糖苷酰基转移酶(AAC)，氨基糖苷腺苷酰基转移酶(AAD)，氨基糖苷磷酸转移酶(APH)，腺核苷转移酶(ANT)等。

    2.1.1.3  大环内酯类-林可霉素类-链阳菌素类(MSL)类钝化酶MSL类抗菌药物因其结构不同，细菌产生的钝化酶也有差异。对红霉素具有高度耐受性的肠杆菌属、大肠埃希氏菌中存在红霉素钝化酶，可水解红霉素和竹桃霉素的大环内酯结构。林可霉素类钝化酶在很多葡萄球菌和乳酸杆菌中被发现，使抗菌药物分子的羟基磷酸化或核苷酰化。

    2.1.1.4  氯霉素钝化酶是酰基转移酶，存在于葡萄球菌、D组链球菌、肺炎链球菌、肠杆菌属和奈瑟氏球菌中，其主要作用是使氯霉素类抗生素转化为无抗菌活性的代谢产物。

    2.1.2  药物作用靶点的改变  有些抗菌药物可专一性地与细菌细胞的某靶位点结合，干扰细菌正常的生理功能而导致细菌死亡。如果细菌相应靶位的编码基因发生改变，导致靶位结构发生变化，药物不能正常识别作用位点并与之结合，发挥药物的抑杀作用，结果就会导致细菌耐药。青霉素可专一地与细菌内膜上的靶位点- 青霉素结合蛋白(PBP)结合，干扰细胞壁肽聚糖合成而使细菌死亡。耐药菌株的PBP 发生改变使药物不能识别，不能破坏其活性，从而失去对细菌细胞壁合成的干扰作用。

    2.1.3  细菌外膜对抗生素通透性的改变  抗生素通过细胞外膜上的膜孔蛋白进入菌体内部，发挥效用。当细菌发生突变而导致某种特异膜孔蛋白的丢失或膜孔蛋白发生结构或数量的改变后，即可影响抗生素的渗透性，并导致对不同种类抗生素的交叉耐药，尤其是β-内酰胺类和喹诺酮类药物。一些具有高渗透性外膜的对抗菌药物原来敏感的细菌可以通过降低外膜的渗透性而发展成为耐药性，如原来允许某种抗菌药物通过的孔蛋白通道由于细菌发生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失，则细菌就会对该抗菌药物产生很高的耐药性。此种耐药机制往往对抗菌药物特异性较差，具有多重耐药性。一般来说通透性的改变只是导致低水平的耐药性。

    2.1.4  细菌主动外排机制  外排系统是细菌细胞膜上的一类蛋白质，在能量的支持下，可将药物选择性或非选择性地排出细胞。外排系统的生理功能可能是保护细胞免受外来毒性物质的损害或排出对自身有害的代谢产物。外排系统广泛存在于革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌)，革兰阴性菌(大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、空肠弯曲菌等) 、真菌及哺乳类细胞(如癌细胞) 中，其与细菌外膜通透性改变在多重耐药中起重要作用。多数细菌可以通过获得、增强外输泵的方式产生耐药，这一机制是形成多重耐药的重要机制。多药外输泵是药物的主动排出系统，即细菌的细胞膜上一类蛋白在能量的支持下将药物选择性或非选择性地排出细胞外，降低药物在细菌细胞内的积累，导致细菌低水平耐药。

    2.1.5  细菌生物被膜（BF）的形成  BF是指细菌黏附于固体或有机腔道表面，形成微菌落，并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。细菌间的多糖蛋白复合物形成孔道维持细菌物质代谢。常见的形成BF的临床致病菌有铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希氏菌等。细菌形成生物被膜后，往往对抗菌药物产生高度耐药性，其原因：有减少抗菌药物渗透；吸附抗菌药物钝化酶，促进抗菌药物水解；细菌生物被膜下细菌代谢低下，对抗菌药物不敏感；阻止了机体对细菌的免疫力，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗菌药物的协同杀菌作用。

  2.2  遗传机制  细菌耐药分为自然耐药和获得性耐药两种，自然耐药主要是由于位于该细菌染色体上的耐药基因造成的，并且代代相传，具有典型的种属特异性。如多数革兰阴性杆菌耐万古霉素和甲氧西林，肠球菌耐头孢菌素，厌氧菌耐氨基糖苷类药物等。获得性耐药的遗传机制有以下两方面。

    2.2.1  自发性基因突变  由于药物环境的作用或其他刺激，导致细菌的与药物作用靶点、或与药物通透性相关的编码基因发生突变，使药物作用靶位的蛋白结构发生改变，如青霉素结合蛋白、旋转酶等。药物进入菌体后，由于不能识别这些靶位，进而影响细菌的正常繁殖并发挥对细菌的杀伤作用而产生耐药。这种控制作用靶点的基因发生改变多为点突变，即基因内核苷酸发生改变，从而使蛋白质的多肽链中的氨基酸发生变化。例如大肠杆菌对氟喹诺酮的耐药就是因为该药的作用靶点旋转酶的改变，大肠杆菌旋转酶由A、B 两个亚单位组成，分别由gyrA 和gyrB 基因编码，无论哪个基因发生突变都可导致大肠杆菌对氟喹诺酮类药物产生抗性， 使萘啶酸这样的传统氟喹诺酮药物的MIC增加100倍。

    2.2.2  耐药基因的获得  为防御抗生素的破坏，细菌常常从附近其他细菌细胞摄取耐药基因。耐药基因可以存在于细菌染色体DNA中，也可由质粒携带，这样的质粒就是我们常说的“耐药质粒”。耐药基因还可嵌入转座子中。长期在药物环境下获得生存的菌株(自发突变)产生耐药基因后转变为耐药菌，耐药菌在生长繁殖过程中，以质粒传递或转座子的形式不断将耐药基因传给其他菌株。转座传递方式可在不同属、种的细菌中进行，甚至在革兰阳性菌和阴性菌间进行，从而扩大了耐药性传播的宿主范围，这是造成多重耐药性的重要原因。此外，耐药基因还可通过转化(transformation)和转导(transduction)等方式进行传播。

3  常见细菌耐药的预防与治疗

  3.1  预防  在采取有效措施治疗细菌耐药的同时，必须施行有效的预防策略。首先，必须严格无菌及消毒制度，洗手不仅能够预防各种耐药细菌的暴发流行，而且能够有效地减少耐药质粒的传播；其次，合理应用抗生素是减缓耐药性产生的根本因素，包括：①尽量减少错用及滥用抗生素；②做好病人教育，因为有的病人不按规定服药造成感染的细菌不能完全清除，未被杀死的细菌将对该种抗生素产生抵抗力；③改变用药策略，不要长期及单一使用某种抗生素以减少耐药性的产生。同时我们应不断对细菌的耐药情况进行监测、深入耐药机制的研究及对耐药性菌株的检测方法加以改进，这对指导临床正确选择抗生素以达到有效治疗及减少耐药性产生至关重要。

  3.2  治疗

    3.2.1  MRSA  万古霉素目前仍是治疗MRSA最重要的药物。万古霉素的不良反应有耳毒性、肾毒性、血栓性静脉炎、发热、皮疹等，目前随着制药技术的不断进步，这些不良反应已大大减轻。替考拉宁(teicoplanin)是另一类粘肽类抗生素，可肌内注射，半衰期长，对抗万古霉素的细菌有抑菌作用。利福平可干扰MRSA的RNA聚合酶的形成，对哺乳类RNA聚合酶没有影响，但由于它通常在低浓度下起作用，有时会引起细菌基因突变而产生抗药性，因此需与别的抗生素合用。利奈唑胺(linezolid)是在美国批准应用的●唑烷酮类人工合成抗生素的第一个药物，可用于治疗MRSA。

    3.2.2  PRSP  PRSP感染的治疗取决于感染的部位和种类，低耐药株所致的轻、中度感染用大剂量青霉素或阿莫西林可获得满意疗效，也可选用第三代头孢菌素；重症感染，如脑膜炎则宜用第三代头孢菌素，必要时加用万古霉素。高耐药株常呈多重耐药，治疗其所致感染可用万古霉素、氟喹诺酮类。在肺炎链球菌对青霉素耐药率不断上升趋势下，一些新氟喹诺酮药物被认为有望成为治疗社区获得性肺炎的替代选用药物。

    3.2.3  产ESBLs菌株  临床一旦发现由ESBLs造成的耐药情况，可采取以下措施：①如果确认为产ESBLs菌株，则不能使用包括三代头孢菌素在内的β-内酰胺类抗生素，即使体外实验敏感，体内治疗也往往无效。②应用抗生素与β-内酰胺酶抑制剂合剂，如阿莫西林＋克拉维酸、替卡西林＋克拉维酸、头孢哌酮＋舒巴坦、哌拉西林＋他唑巴坦、美洛西林＋舒巴坦等。③非β-内酰胺类抗生素如氨基糖苷类、喹诺酮类仍对产ESBLs细菌保持一定的疗效，但产ESBLs细菌如携带对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药基因则亦会引起对这些抗生素耐药。④使用头霉素类抗生素，如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦等，或氧头酶素类如拉氧头孢等，这些抗生素的疗效均显著强于抗生素与酶抑制剂合剂及喹诺酮类，亦强于氨基糖苷类。⑤目前对ESBLs最有效的抗生素依然是碳青霉烯类药物，如亚胺培南-西拉司丁、美罗培南等。⑥不推荐使用四代头孢菌素。

    3.2.4  产AmpC酶菌株  AmpC酶的危害性要更甚于ESBLs，对于产AmpC酶细菌的抗生素治疗可以选择的方案有：①第四代头孢菌素；②碳青霉烯类抗生素；③对其敏感的非β-内酰胺类抗生素（如氨基糖苷类、喹诺酮类）；④常规的青霉素类、三代头孢菌素、头霉素类酶抑制剂和β-内酰胺抗生素合剂往往对该类细菌无效。

    3.2.5  铜绿假单胞菌  铜绿假单胞菌对环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素、头孢他啶及亚胺培南-西拉司丁有较高耐药性；对哌拉西林、阿米卡星、头孢哌酮、头孢吡肟、美罗培南及多粘菌素B耐药性低。美罗培南对铜绿假单胞菌比亚胺培南-西拉司丁更具抗菌活性。单一治疗与联合治疗可有相似效果，但因铜绿假单胞菌的耐药率高，仍主张联合治疗重症感染。临床上可采用氨基糖苷类或喹诺酮类联合抗假单胞菌β-内酰胺类药物。在选择药物时要优先选择作用相当的各种低耐药可能性药物，同时限制各种高耐药可能性药物，有助于耐药率的控制。氨基糖苷类药物具有肾毒性，但喹诺酮类药物的肾毒性小，肺组织浓度高，且易改口服，以喹诺酮类联合β-内酰胺类药物为优^［4］。

    3.2.6  不动杆菌  亚胺培南-西拉司丁对不动杆菌比美罗培南更具抗菌活性。羧苄西林、亚胺培南-西拉司丁或β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂联合氨基糖苷类对耐多种药物的鲍曼不动杆菌均具协同抗菌活性，喹诺酮类联合阿米卡星亦具协同作用。舒巴坦具直接抗不动杆菌活性。近来体外药敏试验表明:头孢哌酮+舒巴坦或氨苄西林+舒巴坦对不动杆菌具高度抗菌活性，表明两者可经验性治疗耐药的不动杆菌感染。头孢哌酮+ 舒巴坦对不动杆菌的作用仅次于亚胺培南-西拉司丁及美罗培南，优于其他药物。对亚胺培南-西拉司丁耐药的不动杆菌感染可采用多粘菌素B、粘菌素、氨苄西林+舒巴坦、头孢哌酮+舒巴坦或单用舒巴坦治疗^［4］。

    3.2.7  嗜麦芽窄食单胞菌  嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗方法有限，其对复方新诺明的敏感性最高(73%～80%)，故复方新诺明可用来治疗各种嗜麦芽窄食单胞菌感染。常用的其他药物有替卡西林+克拉维酸、头孢哌酮+舒巴坦、氨曲南、环丙沙星及曲伐沙星。